Fond mobility Univerzity Karlovy v Praze
Návrh: Podpora  studia na zahraniční univerzitě v délce jeden až dva semestry
(odst. 1 písm. a) Statutu FM UK)

Jméno žadatele:		
Bydliště (koresp. adresa):		
Telefon, fax, e-mail:		
Jméno odborného garanta:		
Pracoviště:		
Telefon, fax, e-mail:		
Domácí univerzita	
Fakulta UK:		
Počet uzavřených semestrů:		
Studijní program:	bakalářský / magisterský / doktorský	
Studijní obor:		
Studijní průměr za dosavadní studium:		
Razítko, datum a podpis děkana (fakulty UK) 
či ředitele součásti (platí jen pro CERGE, CTS, CŽP, EIS, ÚJOP):		
Zahraniční univerzita		
Fakulta:		
Obor / specializace:		
Účel pobytu (podrobněji v motivačním dopise):		
Délka studia	od dne:		do dne:		
Náklady na úhradu studijního pobytu:	
Cestovné ve výši:			
Školné ve výši:			
Náklady na ubytování:			
Náklady na stravování:			
Další (pojištění…):		* Příspěvek se poskytuje ve výši maximálně jedné poloviny celkových nákladů	
Náklady celkem:			
Požadovaný příspěvek *:			

Potvrzuji, že uvedené údaje jsou pravdivé:      

datum:                                                        Podpis žadatele:	
Přílohy :
1) doporučení jednoho odborného garanta, 2)  doklad o přijetí k vybranému stud. oboru na  přijímající univerzitě, 3) doložení o jazykové způsobilosti,  4) motivační dopis 5) případné vyjádření děkana fakulty nebo ředitele součásti