Fond mobility Univerzity Karlovy v Praze
Návrh: Podpora vědeckých nebo výzkumných pobytů v  zahraničí
(odst. 1 písm. c) Statutu FM UK)

Předkládá děkan fakulty nebo ředitel součásti

Jméno žadatele:		
Akademický titul a funkce:		
Bydliště 
(korespondenční adresa):		
Telefon, fax, e-mail:		
Domácí univerzita:	
Fakulta UK:		
Katedra / Ústav:		
Telefon, fax, e-mail:		
Vědecký nebo výzkumný pobyt:	
Účel pobytu:		
Zahraniční pracoviště:		
Délka pobytu:	od dne:		do dne:		
Předpokládaný přínos (podrobněji v motivačním dopise):		
Razítko, datum a podpis děkana (fakulty UK) 
či ředitele součásti (platí jen pro CERGE, CTS, CŽP, EIS, ÚJOP):		
Náklady na úhradu pobytu:	
Cestovné ve výši:		* Příspěvek se poskytuje ve výši maximálně jedné poloviny celkových nákladů	
Náklady na ubytování:			
Náklady na stravování:			
Jiné (blíže specifikujte):			
Náklady celkem:			
Požadovaný příspěvek *:			

Potvrzuji, že uvedené údaje jsou pravdivé:      

datum:                                                        Podpis žadatele:

	
Přílohy :
1) doklad  o akci/programu  v zahraničí 2) motivační dopis včetně zdůvodnění přínosu, 3) doporučení odborného garanta, 4) případné vyjádření děkana fakulty nebo ředitele součásti