Fond mobility Univerzity Karlovy v Praze
Návrh: Podpora účasti na mezinárodních studijních 
nebo odborných  akcích studentů v zahraničí
(odst. 1 písm. b) Statutu FM UK)

Jméno žadatele:		
Bydliště 
(korespondenční adresa):		
Telefon, fax, e-mail:		
Fakulta UK:		
Počet uzavřených semestrů:		
Studijní program:	bakalářský / magisterský / doktorský	
Studijní obor:		
Studijní průměr za dosavadní studium:		
Razítko, datum a podpis děkana (fakulty UK) 
či ředitele součásti (platí jen pro CERGE, CTS, CŽP, EIS, ÚJOP):		
Mezinárodní studijní nebo odborná akce:	
Název:		
Pořádající organizace:		
Aktivní účast:	ANO / NE	
Příspěvek na téma:		
Délka pobytu:	od dne:		do dne:		
Náklady na úhradu účasti:	
Cestovné ve výši:			
Náklady na ubytování:			
Náklady na stravování:			
Poplatek za účast na akci:		* Příspěvek se poskytuje ve výši maximálně jedné poloviny celkových nákladů	
Náklady celkem:			
Požadovaný příspěvek *:			

Potvrzuji, že uvedené údaje jsou pravdivé:      

datum:                                                        Podpis žadatele:

	
Přílohy :
1) doklad o akci pořádané v zahraničí, 2) motivační dopis, 3) případné potvrzení o aktivním vystoupení na akci 4) případné vyjádření děkana fakulty nebo ředitele součásti